Tod nach falscher Infusion: Verwechslung als Ursache. Ein medizinisches Gutachten bestätigt, dass der Tod eines 61-jährigen Patienten im Krankenhaus Kirchdorf auf eine Medikamentenverwechslung im Zuge einer Infusionsverabreichung zurückzuführen sei.

Von Redaktion, APA. Erstellt am 16. Februar 2018 (09:56)
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Symbolbild

Dem Mann war im Herbst vergangenen Jahres von einem Pfleger eine falsche Infusion verabreicht worden. Er soll sie mit einer anderen verwechselt haben, weil sie in eine falsche Lade eingeordnet worden sei und er das Etikett nicht mehr kontrolliert habe. Der Patient ist danach gestorben. "Laut Expertise war eine massiv erhöhte Kalzium-Konzentration kausal am Multiorganversagen des 61-Jährigen schuld", sagte Pechatschek. Man könne wohl von menschlichem Versagen sprechen, bestätigte er auf Nachfrage.

Staatsanwaltschaft will "Licht ins Dunkel" bringen

Die Staatsanwaltschaft ermittelt derzeit gegen sieben Spitalsmitarbeiter wegen des Verdachts der grob fahrlässigen Tötung. Die Erhebungen sind aber noch nicht abgeschlossen. Ebenfalls weiter unklar ist, ob es neben dem 61-Jährigen noch andere Opfer dieser Verwechslung geben könnte: Der Leichnam einer 81-jährigen Frau ist exhumiert worden, die Untersuchungen brachten aber kein aussagekräftiges Ergebnis. "Wir versuchen jetzt, anhand der Krankenakte Licht ins Dunkel zu bringen", so Pechatschek.

Bei Bekanntwerden der Causa stand zudem im Raum, dass zwei weitere Patienten von der Medikamentenverwechslung betroffen gewesen sein könnten, aber keine gesundheitlichen Folgeschäden davongetragen haben. Das sei ebenfalls noch Gegenstand von Ermittlungen, sagte Pechatschek. Hier würde es um den Verdacht der Körperverletzung gehen. Wenn es für die Betroffenen aber völlig folgenlos war, müsse man sich genau ansehen, ob es den Tatbestand erfülle.

Abläufe umgestellt, Pfleger weiter im Dienst

Der Spitalsträger gespag hat nach dem Vorfall seine internen Abläufe umgestellt, um Verwechslungen künftig zu vermeiden. Die Pfleger, gegen die ermittelt wird, versehen weiter ihren Dienst. Mit der Witwe und dem Sohn des 61-Jährigen versuche man derzeit, sich auf dem Vergleichsweg auf die Trauerschadenssumme zu einigen, hieß es bei der gespag. Man habe der Frau auch bereits einen Betrag bezahlt.

Der Spitalsträger hat mittlerweile in allen Häusern beim Medikament Calciumchlorid Magnesiumchlorid auf kleinere Gebindegrößen von 50 statt 250 Milliliter umgestellt, um die Unterscheidbarkeit zu anderen Präparaten zu verbessern. Außerdem wurden alle Krankenhausleitungen angewiesen, erneut die Mitarbeiter zu sensibilisieren, dass sie jedes Medikament vor der Verabreichung intensiv prüfen. Man habe damit im Wesentlichen im Voraus das umgesetzt, was die Sanitäre Aufsicht des Landes nach einer späteren Prüfung vorgeschlagen hat, betonte gespag-Sprecherin Jutta Oberweger zur APA.

Sie wies allerdings Vorwürfe der Witwe, die diese in der "Kronen Zeitung" erhoben hatte, zurück. Die Frau hatte den Personalmangel in den Spitälern kritisiert und gemeint, es sei "kein Wunder, wenn unter solchen Umständen Fehler passieren". Es handle sich zweifelsohne um einen "sehr bedauerlichen Fall, der offenkundig auf ein menschliches Versagen zurückzuführen ist, aber nicht auf Personalmangel oder gar auf Einsparungen im Personalbereich", so Oberweger. Im LKH Kirchdorf sei der Pflege-Stellenplan 2017 übererfüllt worden. Auf der betroffenen Station habe der Personal-Betten-Schlüssel 2,53 betragen, gesetzlich vorgegeben seien 2,5 rechnete Oberweger vor.